<필자 - 건국대학교병원 류마티스내과 이상헌 교수>

류마티스 관절염(rheumatoid arthritis, RA)은 대칭성으로 손과 발의 작은 관절을 주로 침범하는 자가면역성 만성 염증성 관절염이다. 활막염에 의해 관절통증, 뻣뻣함, 기능장애가 생기고 때때로 관절 이외에 폐, 심장, 혈관, 눈, 침샘 등 전신적인 침범을 하기도 한다.

RA는 초기에 병이 급격히 진행되므로 조기에 적극적인 치료를 하여 관절의 손상이나 장애를 예방해야 한다. RA로 인한 장애는 삶의 질의 감소와 큰 경제적 손실을 야기하므로 초기에 적절한 치료가 필요하다.

류마티스 관절염의 질병 진행을 억제시키는 약물은 기존의 항류마티스약제(Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs)과 병태생리에 관련되는 면역물질을 타겟 치료하는 생물학적제제(Biologics)로 구분할 수 있고, 본 원고에서는 DMARD사용의 실제에 대해 기술하고자 한다.

DMARD란 류마티스 관절염의 자연 경과를 변화시킬 수 있는 작용이 있다는 의미로 명명되었으며 그 효과가 서서히 나타나기 때문에 SAARD(Slow Acting Antirheumatic Drugs)라고도 불린다.

NSAID(Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs)와 스테로이드는 류마티스 관절염의 증상을 경감시키지만 병의 진행을 막지 못하므로 류마티스 관절염의 근본적인 치료를 위해 DMARD사용이 필요하다. 류마티스 관절염으로 진단되면 지체 없이 시작하는 것이 바람직하며 흔히 사용되는 약제로는 hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate (MTX), leflunomide, bucillamine 등이 있고 이외에도 cyclosporine, tacrolimus, azathioprine 드물게 cyclophosphamide 등이 사용된다. DMARD는 단독 또는 병합하여 사용하며 DMARD사용은 효과, 복용 편리성, 비용, 부작용 등 다양한 요소를 고려하여 선택한다. 이중 가장 중심이 되고 표준 치료제로 인정되는 약제는 MTX이다.

1) Methotrexate (MTX)

MTX는 단독으로 사용하기도 하며 다른 DMARD와 같이 사용하거나 생물학적 제제와 같이 사용한다. 효과, 비용, 부작용 등을 고려할 때 MTX는 RA 표준 치료제로 자리잡고 있다. MTX는 매일 복용하는 것이 아니라 7.5-20mg를 1주일에 하루 복용 또는 주사하며 일반적으로 15mg/week용량이 가장 많이 사용된다. MTX의 상대적인 사용금기는 간질환, 신기능 저하(Ccr <30ml/min), 폐질환, 알코올중독 등이다. 국내에서는 간효소치가 정상치의 2배 이상 증가한 경우 사용하지 않는 것이 좋고 바이러스성 간염(B형 및 C형)에서도 가급적 사용을 피하는 것이 권고되므로 투약 전 간효소치와 바이러스 혈청검사가 필요하다. 간기능 검사 및 CBC를 3개월마다 측정하도록 권고한다

2) Hydroxychloroquine (HCQ)

초기 치료로 많이 사용되며 질병활성도가 낮은 경우에 유용하지만 불량한 예후인자를 갖고 있거나 질병활성도가 중등도 이상일 때는 적합하지 않다. 다만 이 경우 MTX와 병용 투여로 많이 사용된다. 피부반점, 복통, 설사 등의 부작용은 드물게 관찰되고 부작용이 적어서 검사 없이 사용 가능하다. 주된 부작용은 망막독성으로 6 mg/kg 이상 장기간 사용 시 발생 가능하므로 정기적인 안과검사가 필요하다.

3) sulfasalazine (SSZ)

SSZ은 HCQ보다 효과가 빨리 나타나 1개월 만에 효과가 나타나고 중등도 이상 질병활성도에서 사용할 수 있고 골미란 억제에 대한 효과가 있다. 부작용으로 오심, 복통이 있을 수 있어서 서서히 용량을 증량한다(500mg -> 1000 mg ->2000 mg/day, 1-2주간격으로 서서히 증량). 백혈구 감소증이 사용 중 발생할 수 있으므로 초기에 CBC추적 검사가 필요하다

4) leflunomide (LFN)

T 세포의 증식 억제효과가 있는 항류마티스 약물로 진행성 (2년 이상)RA뿐 아니라 중등도 이상의 질병 활성도가 높은 경우에도 추천된다. MTX와 마찬가지로 부작용으로 간효소 상승이 있어 바이러스성 간염환자나 간기능 이상 환자에서는 투여하지 않는 것이 좋다. Leflunomide는 단독 또는 MTX와 같이 사용 가능하다. 일반적 용량은 10mg/day로 시작하여 20 mg/day까지 사용하며 부작용으로 간효소치 상승과 설사 등이 있다. Leflunomide는 반감기가 길고 기형 위험성이 높아 임신을 고려할 경우cholestyramine으로 체내에 있는 leflunomide를 제거한 후 혈중 농도에서 없어진 것을 확인한 후에 임신을 해야 한다.

5) Bucillamine(BUCM)

bucillamine은 Penicillamine 유도체로 D-penicillamine과 유사한 기능이 있으나 부작용은 적은 약제로 개발되었다. D-penicillamine이 독성이 심해(단백뇨, 골수억제...) 흔히 사용되진 않았으나, 타 약제에 반응하지 않는 경우 극적인 효과를 보이는 경우가 종종 있었다. 이런 임상적 효과를 바탕으로 bucillamine도 T세포, B세포 억제기능을 동시에 가지며 (D-penicillamine은 주로 T세포억제), 관절파괴의 주범인 활막세포 억제기능도 있고, 부가적으로 항산화작용을 가진 약제로 임상에 도입되었다. 부작용은 드물지만 간혹 발진, 신증후군, 골수억제 등이 발생할 수 있어 초기 사용시 전혈검사 및 뇨검사를 추적조사해야 한다. 임상에서는 MTX와 병용하여 2제요법으로 많이 사용한다.

6) 기타

과거 leflunomide가 개발되기 전에는 MTX, HCQ, SSZ에 반응이 없을 때 cyclosporin을 MTX와 병합해서 질병활성도가 비교적 높은 심한 경우에 사용했으나 장기간 사용시 고혈압, 크레아티닌 상승, 다모증, 위장관 장애 등의 부작용이 있어 최근에는 많이 사용하지 않는다. 이밖에 이식후 거부반응 억제제로 많이 사용되어온 tacrolimus도 RA 치료제로 응용되어 주로 일본에서 많은 임상 경험이 보고된 약물로 상기 약제에 반응이 없는 질병활성도가 높은 경우에 새로운 대안으로 사용할 수 있다. 일반 용량은 2-3 mg/day를 사용하며 MTX와 병합 투여도 효과가 있다. 부작용으로 복통, 크레아티닌 상승, 혈당 상승(당뇨병에서 주의) 등이 있다.

7) DMARDs 병합요법

DMARD 단독사용이 효과 없는 경우가 많아서 DMARD 병용사용이 증가하고 있다. MTX와 다른 DMARD를 병합하여 사용하는 경우가 가장 흔하며 MTX+HCQ(질병활성도가 비교적 낮은 경우), MTX+SSZ or MTX + BUCM(질병 초기, 질병활성도 중등도시), MTX+HCQ+SSZ(질병활성도 심하고, 불량예후인자 존재시), MTX+LFN(질병진행과 활성도 모두 높고, 불량한 예후인자 존재시)등의 병합치료를 주로 사용한다.


저작권자 © e-의료정보 무단전재 및 재배포 금지