현지조사 및 부당청구 관리 체계에 있어 부당청구 금액이 많으면 처분 기준을 강화하고 부당금액이 적으면 완화하는 방향으로 제도가 개선될 전망이다.
건강보험심사평가원 김두식 급여조사실장은 지난 10일 보건의약전문 출입기자 워크숍을 갖고 현지조사의 개념과 앞으로 개선 방향에 대해 밝혔다.
현지조사는 부당청구를 예방하고 요양급여비용 심사에 대한 보완을 위한 제도로서, 건전한 청구 풍토 조성과 적정 진료를 유도하기 위한 제도이다.
김 실장은 “보건복지부와 건보공단에서 실시하는 현지조사, 방문심사, 현지확인을 모두 같은 개념으로 오해하는 경우가 많은데, 세 가지의 개념과 조치사항은 구분이 엄격하다”고 말했다.
우선 ‘현지조사’는 보건복지부 주관이며 조치사항으로는 부당금액 환수, 행정처분을 비롯해 형사고발의 권한이 있다.
반면 ‘방문심사’는 심평원 주관으로 조치사항은 ‘심사조정 현지조사 의뢰’로 제한되며, ‘현지확인’은 건보공단 주관으로 조치사항은 ‘부당금액 환수 현지조사 의뢰’로 제한된다. 즉, 심평원과 건보공단의 방문심사나 현지확인의 경우 형사고발 권한은 없다.
즉, 심평원은 요양급여비용 심사 및 평가결과 부당청구 개연성이 높은 기관을, 건보공단의 진료 받은 내용 신고 및 진료 받은 내용 문의결과 부당청구 개연성이 높은 기관을 보건복지부에 현지조사 의뢰를 하면, 복지부는 선정심의위원회를 통해 현지조사 대상기관을 선정한다.
이러한 절차를 통해 부당청구가 확인되면 행정처분으로 건강보험법·의료급여법에 따라 부당이익금 환수, 업무정지 또는 과징금이 부과된다. 또 의료법·약사법에 의해서는 면허자격정지 및 의료업이 정지된다.
이 중 ‘면허자격정지’는 부정한 방법으로 진료비 또한 약제비를 거짓청구시 1년 범위 내에서 면허자격이 정지되며, 자격정지 기간 중 의료업이 불가능하다.
이러한 행정처분절차는 처분사전 통지->의견청취->의견검토->행정처분 순으로 진행된다. 형사고발 기준은 ▲업무정지 기간중 요양급여(1년 이하 징역 및 1천 만원 이하 벌금) ▲서류 미제출, 거짓보고, 거짓서류제출, 조사거부 및 방해, 기피할 경우(1천 만원 이하 벌금) ▲ 요양급여비용 거짓청구는 형법상 사기죄로 고발된다(10년 이하 징역 또는 2천 만원 이하 벌금).
행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위.변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관은 위반행위, 처분내용, 명칭, 주소, 대표자의 성명 등의 명단이 공표된다.
한편, 올해 제도 개선된 부분의 소개도 있었다.
구체적으로는 부당유형 상시 발굴 및 모니터링 체계가 구축(빅데이터 활용, 부당청구감지시스템 고도화)됐으며, 서면 조사 도입을 비롯해 실효성 있는 예방제도 마련(가칭 ‘자율점건신고제도’를 통해 부당 유형이 있으면 미리 통보해서 스스로 자진 반납하도록 개선했다.
또한 올바른 청구문화 정착을 위한 의료계 교육.홍보 강화와 조사대상 선정 절차 객관성 확보를 위해 선정심의위원회 구성 및 운영, 사전통지, 구체적인 자료요구 등 절차상 합리성을 제고하고 있다.
김 실장은 “현지조사의 강압적인 분위기에 대한 문제 제기가 된 만큼 조사원 태도의 개선을 위해 사전 교육강화 및 청렴 질문지를 배포하고 있다”고 전했다.
이 밖에도 요양기관의 현지조사 실시 이유 안내를 위한 조사대상 ‘선정사유’ 명시와 요양기관의 부담 경감을 위해 ‘제출서류 항목’ 축소, 현지조사의 객관성, 공정성 제고를 위해 조사자의 ‘청렴서약서’를 신설했다.
앞으로 중장기 개선에 대해서는 “부당금액이 많으면 처분 기준을 강화하고 부당금액이 적으면 완화하는 방향으로 개선할 것”이라고 강조했다.
시스템적으로는 부당청구감지시스템 고도화 차원에서 부당감지를 분석 개발, 시스템 구축해 ‘18년 오픈 예정이다.
또한 부당청구 사전예방 시스템을 구현(간접조사 방법)해 부당감지시스템에 의한 부당감지 ->감지내역 해당기관 통보->요양기관 자체점검으로 이어지도록 할 예정이다.
김 실장은 “장기적으로 해당 요양기관에 통보 후 먼저 확인하여 착오가 있으면 자진신고해서 반납하도록 유도할 예정이며, 만약 스스로 점검결과 불성실신고 및 개선이 안 되면 모니터링을 거쳐 직접조사 실시 과정으로 이어지도록 개선할 할 예정”이라고 설명했다.
행정처분 기준 개선도 추진한다.
이를 위해 업무정지 처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선안 마련을 위한 연구용역을 완료한 상태이다(‘17년 6월).
김 실장은 “업무정지처분 및 과징금 부과 기준의 경우 현재 월평균 부당금액 최저기준 15만원인데 연구용역 결과 22만 원 가량이 적당하다고 조사되어 상향 조정할 예정”이라며 “또한, 월평균 부당금액 약 40만 원 이하일 경우 처분일수 50일 이상은 처분하지 않도록 상한선을 둘 계획”이라고 전했다.