[학술특집]소아 예방접종의 실제

서울가정의원 이인구

2009년 3월부터 시작된 의료기관 필수예방접종 지원사업이 점차 활성화되면서 기존 예방접종에 많은 변화가 생겼다. 이는 만 12세 이하 소아를 대상으로 민간의료기관 접종비와 시행비용을 지원해준다. 거주지 이외의 타 시군구에서 사는 소아도 비용상환이 된다.

현재 지원 대상 백신은 10종이다. 피내용 BCG, B형간염, DTaP, IPV, DTaP-IPV, MMR, 일본뇌염(사백신), 수두, Td, Tdap이 해당된다. 이중 Tdap은 2012년부터 포함되었다. 그외 경피용 BCG, 일본뇌염 생백신, A형간염, Hib, 폐렴구균백신, 로타바이러스, HPV (인유두종바이러스, 자궁경부암)은 기타예방접종으로 분류되어 본인전액부담이다.

예방접종은 크게 능동면역과 수동면역으로 나눌 수 있다. 능동면역은 백신이나 톡소이드를 투여해서 신체 면역체계를 이용하여 면역원성을 획득하는 것이다. 수동면역은 이미 면역이 있는 개체의 항체를 감수성이 있는 사람에게 투여하여 면역을 얻게 하는 것이다. 이는 예방효과는 빨리 나타나나 일시적이어서 일정시간 경과 후에는 능동면역이 필요하다. 이에는 경태반 항체나 면역글로불린(HBIG-B형간염, HRIG-광견병, TIG-파상풍, VZIG-수두)이 있다.

제조방법에 따라 약독화 생백신과 불활성화 사백신이 있다. 생백신은 경피용 BCG, MMR, 수두, 일본뇌염 생백신, 로타바이러스, 인플루엔자 생백신이 잇는데 한번 접종으로 오랫동안 면역원성을 유발하고 자연감염과 비슷한 면역효과를 얻을 수 있다. 단 백혈병이나 HIV감염시에 과다 증식되어 치명적인 반응을 일으킬 수 있고, 열, 광선, 경태반 항체 등에 의해 면역원성이 저하될 수 있다. 한편 사백신은 배양된 병원체를 정제후 가열, 포르말린 처리하여 불활성화시켜서 만든다. 그 결과 감염되거나 병원체로 전환되지 않고 순환항체의 영향을 받지도 않지만 대부분 2−3회 접종해야만 면역원성이 생기고 시간 경과에 따라 항체가가 감소하여 추가접종이 필요할 수 있다.

백신의 접종경로는 경구, 비강내, 근육, 피하, 피내주사의 다섯 가지가 존재한다. 사백신은 대부분 근육주사이고 생백신은 근육주사 이외의 다른 주사이다. 단 DTaP, IPV, 장티푸스는 근육주사와 피하주사 모두 가능하다. BCG는 피내, B형간염, Td, Tdap은 근주, MMR, 일본뇌염, 수두는 피하주사이다. 인플루엔자, Hib, 폐렴구균, A형간염, HPV는 근주, 인플루엔자 생백신은 비강내 투여이고, 로타바이러스는 경구투여다. 일반적으로 피하주사는 되도록 상완부 삼두근부위에 하는 것이 좋고, 근육주사는 대퇴부 전외측에 하는 것이 좋다. 접종 부위는 근육주사인 경우 생후 12개월을 기준으로 그 이하는 대퇴부 전외측에 하고, 그 이상인 경우는 삼각근에 한다. 피하주사인 경우 생후 12개월 이하는 대퇴부 전외측에 하고, 그 이상인 경우는 삼두근 상부 외측에 놓는다.

접종시기에서 용어를 명확히 하는 것이 좋다. 접종에서 생후 1개월이란 생후 30일−다음달 같은 날짜 전날까지를 의미한다. 즉 1개월을 일 수(30, 31일)로 계산하지 않고 다음달 같은 날짜의 하루 전날까지를 의미한다. 마찬가지로 만 6세란 만 6세 생일− 만 7세 되기 전날까지이다.

동시접종이란 같은 날 부위를 달리하여 2가지 이상의 백신을 접종하는 것을 말한다. 같은 쪽 팔, 허벅지인 경우 최소한 2.5 센티는 띄워야 한다. 생백신 즉 MMR. 수두백신, 인플루엔자 생백신, 일본뇌염 생백신 끼리는 동시에 맞는 경우엔 주사부위를 달리해서 같은 날에 가능하지만 같은 날이 아니면 최소 4주 간격을 두어야 한다. 만약 4주 이내에 접종한 경우엔 나중에 맞은 생백신은 인정이 안되고 그때부터 4주후에 재접종해야 한다. 2011년 이전에는 생백신이라도 일본뇌염 생백신과는 MMR, 수두 접종을 같은 날 동시접종하는 것을 허용하지 않았는데 작년부터는 허용이 되었다.

사백신 접종이 지연된 경우에는 2011년 5월부터는 처음부터 다시 접종하지 않고 남은 횟수만 접종하기로 하였다.

첫 시작이 늦어진 경우도 나이에 무관하게 기초 1, 2차 접종을 7−30일 간격으로 접종하고 12개월 후 3차 접종을 한다.

만약 4세 이후 3차접종시에는 6세 추가접종을 생략하고 12세 때 추가한다. 10세 이후 3차접종시에는 더 이상 추가접종하지 않는다. 11세 이후에는 나이에 무관하게 3회 기초접종만 한다.

예방접종 시 주사기 흡인과정은 통증을 야기할 수 있으므로 추천되지 않는다. 또한 접종후 문지르는 것은 피하조직에 손상을 줄 수 있고 감염 가능성이 있으므로 접종후 주사바늘을 빼고 마른 솜이나 거즈로 수 초 동안 가볍게 눌러 주는 것을 권장한다.

사전 예진표 작성, 사전 진찰, 접종력 확인, 이상반응 설명, 금기사항 여부 확인 및 접종후 주의사항 설명하고 예방접종 등록 및 기록을 한다.

예방접종 금기사항는 이전 백신 접종후 아나필락시스와 같은 심한 알레르기 반응이 있었던 경우, 백일해 백신 접종 7일 이내에 원인 미상의 뇌병증이 발생한 경우이다.

B형간염접종

생후 0, 1, 6개월 일정으로 대퇴부 전외측에 근육주사를 한다. 둔부에 접종한 것은 인정안된다.

표준예방접종 일정을 보면 1차접종은 출생시에서 2개월 사이에 하고, 2차는 최소 4주간격을 띄우고 3차는 8주 간격을 띄워야 한다. 하지만 권장 간격보다 길어진 경우에 접종횟수를 늘릴 필요는 없다.

항체가 안생긴 경우 만 10세 미만은 소아용량, 10세 이상은 성인 용량으로 삼각근에 근육주사로 접종한다.

미숙아인 경우 출생시 체중이 2 kg 이상이면 정상아와 동일하게 접종하면 된다. 출생시 체중이 2 kg 미만인 미숙아는 생후 1개월 경 1차접종을 실시할 수 있고 2차는 1차 접종 1개월후, 3차는 생후 6개월에 실시한다.

현재 국내에서 유통되는 B형간염 백신은 유박스비, 헤파뮨, 헤파박스진-티에프가 있다. 이들간에는 교차접종이 가능하다. 한편 B형간염백신과 DTaP 나 Hib, IPV 와의 혼합백신이 개발중이거나 사용되지만 현재 국내에선 안 쓰이고 있다.

일반적으로 소아에서 3회 접종후 표면항체 형성률이 95%정도라고 한다. 접종후 한달 째부터 항체검사가 가능하고 이때 양성으로 나온다면 나중에 방어력 미만의 수치로 떨어지더라도 20년 이상 기억면역이 유지되므로 추가접종을 실시하지 않는다. 하지만 혈액투석 환자나 면역 저하자는 매년 표면항체를 측정해서 10 미만인 경우 추가접종을 실시해야 한다. 혈액투석 환자의 재접종 일정은 10세 이하인 경우 0.5mL 3회(0, 1, 6개월)이고, 11세 이상인 투석전 만성 신부전 환자는 1.0mL 3회(0, 1, 6개월), 11세 이상 투석중인 환자는 1mL씩 같은 부위에 2군데 4회(0, 1, 2, 6개월) 접종한다.

B형간염 백신을 첫 3회 접종하고도 표면항체가 10 미만인 경우를 ‘무반응자’라고 하며, 추후 3회를 다시 접종해도 여전히 표면항체가 10 미만이면 ‘완전 무반응자’라고 한다.

완전 무반응자는 백신 접종자의 5% 미만이다. 완전 무반응자는 더 이상의 접종을 권하지 않는다. 또한 이들이 간염 바이러스에 노출되었을 경우 감염이 가능하다는 점을 반드시 교육하고 노출시 HBIG를 투여해야 한다. 통계적으로 무반응자에게 백신을 1회 더 접종하면 20%내외, 3회 더 접종하면 30−50%에서 방어력 이상의 표면항체가가 형성된다. 재접종후의 검사시 완전 무반응자 중 만성 감염자가 있을 수 있기 때문에 HbsAg, anti-HBs를 같이 검사한다.

무반응자를 재접종할 때는 여러 방법이 있지만 제일 권하는 방법은 1차접종후 한달후에 항체가가 10이상이면 접종 종료하고, 10 미만이면 2차와 3차를 모두 시행한 후 3차접종후 1−2개월 사이에 항체검사하는 법이다. 실제로 백신 3회 접종 후 9−15년이 경과하면 60%까지 anti-HBs가 10 미만으로 떨어진다는 보고가 있다.

B형간염 주산기감염 예방사업이 있는데 이는 HbsAg 양성 산모에서 출생한 신생아에게 HBIG 와 3차에 걸친 B형간염백신 접종비, 접종후 표면항원 및 항체 검사비용을 무료료 지원해줍니다.

폴리오 예방접종

3회 기초접종(IPV 또는 DTaP-IPV)을 생후 2, 4, 6개월에 시행하고 만 4−6세에 IPV 또는 DTaP-IPV로 추가접종을 시행한다.

주사용 폴리오는 근육주사나 피하주사가 가능하다.

현재 국내에서 사용중인 주사용 폴리오 백신(IPV)는 폴리오릭스, 이모박스폴리오, 아이피박스, 코박스폴리오PF가 있고, DTaP-IPV 혼합백신에는 테트락심, 인판릭스-아이피브이 두 종류가 있다.

폴리오 접종은 DtaP, MMR, hepB, Hib, 수두, 폐렴구균백신과 동시 접종이 가능하다. 또한 경구용 폴리오 생백신과 IPV는 교차접종이 가능하며, IPV의 경우 제조사에 무관하게 교차접종이 가능하다. 단 DTaP-IPV 백신으로 기초접종을 한 경우에는 동일 백신으로 해야한다.

국내는 현재 주사용 폴리오만 있지만 일부 국가에선 아직 경구용 폴리오접종을 하는 곳이 있으므로 그런 곳에서 경구용 폴리오로 접종후 귀국한 경우에는 경구용과 주사용의 교차접종이 필요하다. 이런 경우 2012년 8월 이전에는 만 4세 이전에 3차접종이 이루어진 경우 IPV로 1회 접종하고, 만4세 이후에 3차접종이 이루어지면 4차접종을 생략했지만 이번에 바뀐 권고안을 보면 3차접종 시기와 무관하게 나머지 접종을 IPV로 실시해서 총 4회 접종하도록 하였다.

디프테리아, 파상풍, 백일해 백신

DTaP 표준예방접종 일정은 1차는 최소 생후 6주 이후에 시작해야 하고 2,3차 접종은 최소 4주 간격을 두고, 4차접종은 3차후 최소 6개월 이후에 해야 한다. 2, 4, 6개월 3회 접종을 기초접종이라고 하고, 생후 15−18개월에 4차, 만 4−6세 5차, 만 11−12세 6차를 추가접종이라고 한다. 이때 6차 접종은 DTaP가 아니라 Td나 Tdap으로 시행한다.

DTaP 백신중에 인판릭스만 3가 백일해 항원 백신이고 나머지 백신 즉 엘지디티에이피백신, 정제디피티-코박스, 에스케이디티피트리백신, 가케쯔겐디티에이피백신은 모두 2가 백일해 항원 백신이다.

DTaP-IPV 혼합백신에는 테트락심과 인판릭스-아이피브이주가 있다. Tdap에는 아다셀과 부스트릭스가 있다.

DTaP 백신은 제조사마다 표준화되어 있지 않으므로 기초접종 3회는 동일 제조사의 백신으로 접종하는 것이 원칙이다. 다만 동일 제조사의 원액을 사용한 2가 백일해 백신은 같은 것으로 간주한다. DTaP와 DTaP-IPV 간의 교차접종은 원칙적으로 허용하지 않는다. 단 인판릭스와 인판릭스-IPV 간은 가능하다. 추가접종의 경우에는 기초접종시와 다른 백신을 써도 무관하다.

2012년 8월 변경된 바 기존에 Td 백신과의 접종 간격을 5년으로 제한하고 백일해 유행시에만 2년으로 제한하였던 것을 7−10세 중 백일해 면역력을 키우기 위해서 다음과 같이 변경하였다. 즉 만 11세부터 접종하되, 7−10세 소아가 DTaP 기초접종을 완료하지 않은 경우에는 Tdap 접종을 권고한다. 이때 Td 백신과의 접종 간격은 백일해 유행시 Td와 Tdap 백신 간 유지해야할 접종간격은 없다고 한다. 단 7−10세 소아에서 Tdap 접종은 1회에 한하여 접종한다.

만 7세 이상인데 DTaP 접종을 한번도 안한 경우엔 Td 나 Tdap으로 시행한다. 즉 4−8주 간격으로 2회 접종하고, 2차 접종 후 6−12개월 이후에 3차 접종을 실시한다.

MMR

생후 12−15개월에 1차접종하고 만 4−6세에 2차접종을 시행한다. MMR은 생백신이므로 반드시 피하주사한다.

홍역 환자와 접촉한 사람 중 감수성이 있는 사람은 노출후 72시간 이내에 예방접종을 하면 효과가 있다. 하지만 유행선이하선염(볼거리)에 노출된 후에 MMR 접종을 해도 예방효과는 없다.

만약 홍역 유행시에는 돌 이전이라도 생후 6개월이 지나면 접종 가능하지만 생후 12개월 이후 접종은 원래대로 해야한다.

4세 이후에 MMR 접종이 전혀 없으면 4주 이상의 간격으로 2회 접종을 권한다.

일본뇌염

사백신과 생백신 두 종류가 있지만 현재 국가필수예방접종에는 사백신만 인정해준다.

국내 유통되는 사백신은 쥐뇌조직에서 유래한 Nakayama주인데 한국, 녹십자, 보령에서 나온다. 생백신은 햄스터신장세포에서 유래한 SA14-14-2주로 만든 씨디제박스 한 가지이다.

접종일정을 보면 사백신의 경우 생후 12−23개월에 1주−한달 간격으로 2회 접종하고 2차 접종후 12개월에 3차접종을 하는데 이를 일본뇌염 사백신 기초접종이라고 한다. 그후 만6세, 12세에 추가접종을 해야 한다. 한편 생백신은 과거에는 만12개월 이후에 1년 간격으로 2회 기초접종을 한후 만 6세 추가접종하는 것이었는데, 2012년 8월부터는 국내 연구결과 및 국외동향을 반영하여 만 6세 추가접종을 없애고 기초접종 2회로 변경하였다. 단 유행상황에서는 1회 추가접종이 가능하다는 단서를 달았다.

사백신 접종용량은 만3세 미만은 0.5 mL, 만3세 이상은 1mL 피하주사이다. 일본뇌염을 제외한 사백신은 근육주사가 원칙이지만 일본뇌염은 사백신도 생백신과 같이 삼두근 외측에 피하주사해야 한다. 일본뇌염 사백신과 생백신의 교차접종은 권장하지 않는다.

독감접종

사백신 접종은 만 6개월에서 36개월 미만은 0.25mL이고, 36개월 이상은 0.5mL로 동일하다. 생백신과 사백신 공통적으로 접종 첫 해는 4주간격으로 2회 접종을 해야 하고, 다음 해부터는 1회만 접종한다. 만약 9세 미만 소아에서 첫해 1회만 접종하였으면 항체 생성이 불충분하다고 보고 다음 해에 4주간격으로 2회 접종이 권장된다. 한편 9세 이상인 경우엔 첫해 1회만 접종했어도 1회만 접종해도 된다.

독감백신 생백신은 플루미스트 인트라나잘 스프레이이다. 만 24개월에서 49세 사이에 허가받았고, 양측 비공에 0.1mL씩 넣으면 된다. 만 24개월에서 만9세미만중에서 독감접종력이 전혀 없으면 4주간격으로 2회 접종하고, 접종력이 있으면 1회만 접종한다. 아직 생백신은 사백신에 비하면 접종률이 매우 적은 편이지만 소아에서는 사백신보다 나은 효능을 보인다.

수두

표준일정은 생후 12−15개월이다. 접종부위는 상완부 외측 삼두근 부위이고 피하주사로 한다. 만 13세 미만은 1회 접종이고, 만 13세 이상의 소아는 4−8주 간격으로 2회 접종을 권한다.

수두로 진단된 소아는 피부 병변이 가피로 덮일 때까지 격리시켜야 전파를 막을 수 있으므로 학교나 유치원 등원을 연기해야 한다. 수두 접종을 과거에 맞았는데도 수두가 발생하면 가피가 안 생길 수 있으므로 24시간 새로운 병변이 생기지 않을 때까지 등교 중지해야 한다.

수두 환자에 노출된 감수성이 있는 소아(수두 접종력이 없고, 과거에 수두를 앓은 적이 없는 경우)는 노출후 3−5일이내에 수두 접종을 1회 받을 것을 권한다. 그 근거는 노출후 5일 이내에 접종하면 70−100%에서 수두 예방이 되거나 수두에 걸려도 중증도를 낮추는 것으로 보고된다.

현재 국내에 유통되는 수두백신에는 Oka주 유래하는 바릴릭스, 바리박스, 바리-엘백신과 MAV/06주 유래하는 수두박스가 있다.

Hib(b형 헤모필루스 인플루엔자, 뇌수막염)

침습 인플루엔자는 대개 b형에 의해 발생한다. 침습감염은 5세미만, 주로 3개월에서 3세 사이의 소아에서 호발한다.

접종대상은 생후 2개월에서 5세미만의 소아로서 연령에 따라 1−4회 접종하도록 한다. 생후 6주 이내에는 접종시작하면 안 된다.

Hib는 자연감염 후에도 항체 반응이 좋지 않기 때문에 자연감염 후에도 생후 24개월 미만은 Hib백신 접종을 해야 한다는 특징이 있다. 최근 DTaP와 IPV와의 혼합백신이 개발되어 수년내에 시판된다고 한다.

국내에 유통되는 백신은 악티브, 히베릭스, 유히브, 박셈힙, 퍼스트힙, 리퀴드페드힙이 있다. 이중 악티브, 히베릭스, 유히브는 Hib PRP-T계통이고, 박셈힙과 퍼스트힙은 Hib HbOC, 리퀴드페드힙은 Hib PRP-OMP계통으로 분류된다. 특이하게 리퀴드페드힙은 기초접종이 생후 2, 4개월로 2회인데 나머지 백신은 모두 생후 2, 4, 6개월로 3회이다. 기초접종은 같은 백신을 권하고, 추가접종은 12−15개월에 하는데 이때는 교차접종이 가능하다.

Hib 백신접종은 소아의 연령에 따라 접종 횟수가 다르다.

그 이유는 Hib는 호발연령 구간이 좁기 때문이다. 즉 5세 이상은 고위험군을 제외하고는 무증상 감염에 의해 Hib에 대한 면역력이 획득되어 침습성 Hib에 잘 걸리지 않기 때문이다. 그래서 초회 접종 연령에 따라서 접종 횟수가 다르다.

폐렴구균

단백결합백신에는 10가인 신플로릭스와 13가인 프리베나가 있다. 영아기에는 단백결합백신을 생후 2, 4, 6개월에 3회 접종하며, 12−15개월에 1회 추가접종한다. 한편 폐렴구균 질환의 고위험군인 2세이상의 소아에서는 단백결합백신을 우선 접종하고, 2세가 되면 이전 접종후 최소 8주 경과후 23가 다당백신(뉴모-23, 프로디악스-23)으로 추가접종하면 된다.

신플로릭스의 접종당시 월령에 따른 접종일정을 보면, 생후 2−6개월은 기존과 동일하고 생후 7−11개월에 첫 접종하면 기초접종을 4주간격으로 2회, 생후 12−15개월에 1회한다. 생후 12−23개월에 첫 접종하면 8주 간격으로 2회접종한다.

프리베나는 23개월까지는 신플로릭스와 동일하고 추가로 생후 24−59개월의 건강한 소아는 1회만 접종하고, 만성질환 및 면역저하상태인 생후 24−71개월에 8주간격으로 2회 접종한다. 7가 프리베나 단백결합백신이 현재는 생산 중단되고 13가 프리베나로 바뀌었다. 그래서 7가랑 13가 백신은 교차접종이 가능하지만, 10가랑 13가 백신은 교차접종이 안 된다.

A형간염

현재 국내에 유통되는 백신은 하브릭스, 이팍살, 아박심 3종류이다. 만 1세이후 1차 접종하고 6−12개월사이에 2차 접종 해야한다. 하지만 이중 아박심은 2차접종을 6−18개월 사이에 해도 된다. 제제마다 소아용으로 허가받은 연령대가 다른 점이 특이하다. 즉 하브릭스는 18세까지, 이팍살은 16세까지, 아박심은 15세까지 소아용이다. 1차와 2차 접종시 제조사에 무관하게 교차접종이 가능하다. 단 2차접종시 용량은 1차접종을 받은 시기의 연령이 아닌 2차접종 시 연령을 따른다. 현재 30세 이상이라면 백신 투여전에 IgG anti-HAV 항체검사를 먼저 하고 없는 경우에 한하여 접종할 것을 권장하고, 30세 미만에서는 검사없이 바로 접종한다.

로타바이러스

로타바이러스백신은 경구용 생백신이고 접종 후 1년 이내에 발생한 심한 로타바이러스 질환에 대해 80−90% 내외예방효과가 있다. 1가 백신인 로타릭스는 생후 2, 4개월에 2회 접종하고, 5가 백신인 로타텍 백신은 생후 2, 4, 6개월에 3회 접종한다. 두가지 백신 모두 1차접종 시작은 최소연령이 6주이고, 최대연령은 14주 6일까지이다. 최소 접종간격은 4

주이고, 마지막 접종가능연령은 8개월 0일이다.

인유두종바이러스

4가백신인 가다실과 2가백신인 서바릭스가 있는데 서바릭스는 자궁경부암만 예방되고, 가다실은 생식기 사마귀도 예방된다. 만 11−12세 여아에서 접종 시작하고, 26세까지 따라잡기 접종을 한다.

가다실은 0, 2, 6개월 방식으로 3회 접종하고, 서바릭스는 0, 1, 6개월 방식으로 3회접종한다. 사백신이므로 삼각근 부위에 근육주사한다.

26세 이상의 기혼 여성이라도 HPV 노출기회가 적은 여성의 경우는 자궁경부암 예방효과를 기대할 수 있다. 흔히자궁경부암 세포진검사(Pap smear)를 할때 HPV 감염여부를 같이 검사하는 경우가 많은데 HPV 양성이라 하더라도 감염되지 않은 다른 유형의 HPV에는 예방접종의 효과가 있으므로 접종받을 것을 권한다