골절을 동반한 골다공증은 향후 계속해서 골절 위험을 증가시키고, 환자에게 심각한 장애를 초래하거나 심지어 사망에 이르게 할 수 있으므로 보건의료상 매우 중요한 질환이다. 특히 노인 인구가 급격히 증가하고 있는 시점에서 골다공증의 예방과 치료, 골절 예방은 매우 중요한 보건문제이기도 하다.

따라서 골절 환자를 치료하는 의사는 향후에 발생할 수 있는 골다공증성 골절의 예방과 치료에 깊은 관심을 기울여야 하며, 골다공증을 악화시키거나 골절을 유발할 수 있는 생활 습관을 관리하고 비약물 치료를 시행해야 한다. 칼슘과 비타민 D 섭취, 운동, 낙상 예방, 금연, 절주, 영양관리와 같은 생활습관 관련 요인의 관리는 골다공증과 골절 예방에 중요할 뿐 아니라, 골다공증 약물치료 여부와 관계 없이 권고하는 사항이다. 세계보건기구에 의해 개발된 골절 위험도 예측 프로그램(FRAX)은 일부 생활습관 관련 요인을 골절의 위험인자로 분류하였고, National Osteoporosis Foundation (NOF)와 International Osteoporosis Foundation (IOF)에서도 골다공증 진료지침에 생활습관 관리를 포함하고 있다. 이 지침들 일부는 국내에서 그대로 적용하기 어려운 점이 있어 한국인을 위한 예방 지침이 별도로 필요하다. 특히 골절이 발생한 골다공증 환자에서 가장 강조해야 할 것은 낙상예방이며, 그 외 생활습관 관련 요인에 대해서도 더욱 적극적인 관리가 필요하다. 이 장에서는 골절 환자를 돌보는 의사가 골절을 동반한 골다공증 환자를 권고할 수 있는 적절한 생활 요법을 구체적으로 제시하고자 한다.

 

1. 칼슘

칼슘은 골다공증 예방과 치료에 필수 영양소이다. 골밀도 유지와 골절 위험을 낮추기 위해 충분한 양의 칼슘 섭취는 필수적이다. 권장하는 1일 칼슘 섭취량은 800-1,000 mg이다. 1일 칼슘 섭취량은 식이와 칼슘보조제를 모두 포함한 것으로 칼슘원소량을 기준으로 한다.5

칼슘섭취 부족을 진단할 수 있는 생물학적 지표는 없으나, 다음과 같은 경우 칼슘섭취가 부족할 수 있으므로 칼슘섭취를 적극 권장한다.

- 영양 관련 요인: 우유, 유제품의 섭취 부족, 고 염분 식이, 지나친 채식(다량의 섬유소 섭취), 고 단백질 식이, 저작장애, 식욕저하

-약물 관련 요인: 이뇨제, 양전자펌프억제제, 글루코코르티코이드, 항암화학요법, 면역억제제 등-질환 관련 요인: 비타민 D 결핍증, 위산저하증, 신부전증, 일부 악성종양, 위암 수술, 부갑상선기능저하증 등

- 개인 관련 요인: 폐경, 임신, 수유, 성장기, 카페인, 과음, 영양실조, 와병상태

칼슘은 일차적으로 음식을 통해 섭취하는 것을 권장한다(표 1). 그러나 식사를 통해 충분한 양의 칼슘을 섭취하기 어렵거나 골절위험이 높은 골다공증 환자에서는 칼슘보조제를 사용할 수 있다. 칼슘 보충제는 필요 이상 과량 섭취하더라도 추가적인 이득은 없고 부작용의 위험이 증가될 수 있다. 칼슘보조제에는 탄산칼슘과 구연산칼슘 등이 있다. 탄산칼슘은 위산이 있어야 흡수되기 쉬우므로 식후에 복용한다. 또한 칼슘의 흡수율을 좋게 하기 위해 1회 복용량은 500 mg 이하가 되도록 나누어 복용한다.

1일 칼슘 섭취량이 1,200~1,500 mg 이상인 경우 신장결석이나 심혈관 질환, 뇌졸중 등의 발생 위험을 높일 수 있다는 보고가 있다. 특히 고령이거나, 심혈관계 질환 또는 신부전이 있는 환자가 칼슘보조제를 과다하게 섭취하는 경우 심근경색과 같은 심혈관질환의 위험이 증가될 수 있으므로 주의해야 한다.

골다공증 환자의 경우 약물 치료로 충분한 골절 감소 효과를 얻기 위해서 적절한 칼슘과 비타민 D를 같이 섭취하는 것이 권장된다.

 

 

2. 비타민 D

비타민 D는 장에서 칼슘 흡수에 필요할 뿐 아니라 뼈와 근육 기능, 신체 균형유지에 중요한 역할을 한다. 적절한 비타민 D 보충은 낙상위험을 낮추고 그로 인한 골절 예방효과를 기대할 수 있다.

일광(자외선) 노출은 비타민 D 생성에 가장 중요한 공급원으로, 국내에서는 봄에서 가을까지 낮 시간에 20~40분 정도의 햇볕에 사지의 신체를 노출하면 피부에 홍반을 심하게 일으키지 않고 골절 예방에 충분한 비타민 D를 얻는 것이 가능하다.9 그러나 겨울철 북위 35도이상에서는 일광노출만으로는 비타민 D를 합성하기 어렵다. 또한 일광 차단제는 자외선 차단 지수가 낮아도 비타민 D 합성을 저해할 수 있으므로 충분한 일광 노출 후 사용한다.

비타민 D 부족이 의심되면, 혈중 25(OH)D의 농도를 측정해서 확인할 수 있다. 다음과 같은 경우 비타민 D 부족 위험이 높을 수 있다.

- 생활 습관 관련요인: 비만, 실외활동이나 실외운동을 하지 않는 경우, 자외선차단제

- 질환 관련 요인: 간질환, 신장질환, 흡수장애, 크론병

- 약물 관련 요인: 항전간제, 스테로이드

- 기타 요인: 고령, 와병상태

2008년 국민건강영양조사에 따르면, 우리나라 남성의 86.8%와 여성의 93.3%는 비타민 D의 혈중 농도(25(OH)D) 30 ng/mL 미만이었다.

아직 비타민 D의 적정 농도는 좀 더 논의가 필요하나, 국내 데이터에 의거하여 이 지침에서는, 혈중 25(OH)D 기준으로 결핍(deficiency)은 12 ng/mL 미만으로, 부족(insufficiency)은 12 ng/mL 이상, 20 ng/mL 미만으로, 정상(normal)은 20 ng/mL 이상, 30 ng/mL 미만으로, 30 ng/mL 이상일 때 충분(sufficiency)으로 정의한다.

뼈 건강을 위한 혈중 25(OH)D 농도는 최소 20 ng/mL이나, 골절위험이 높은 골다공증성 골절 환자나 낙상위험이 높은 환자는 30 ng/mL 이상을 유지하는 것이 바람직하다. 이러한 농도를 유지하기 위해서는 대부분의 골다공증성 골절환자는 비타민 D 보충이 필요하다. 비타민 D 함유식품(연어, 고등어, 참치, 계란 등)은 대량섭취가 곤란하고, 자외선 노출을 기피하는 경향 때문에 뼈건강을 위한 혈중 25(OH)D 농도를 유지하려면 대부분의 경우 비타민 D 보조제가 필요하다. 비타민 D 보조제의 1일 권장량은 근골격계에 대한 효과가 입증된 800 IU 이상이다. 혈중 25(OH)D 농도가 12 ng/mL 미만이라면 1일 2,000 단위의 비타민 D를 3개월간 투여하여 혈중 농도를 30 ng/mL 이상으로 높인 후 유지용량(800~1,000 단위)으로 바꾸어 투여할 수 있다.

국내 연구에서 혈중 25(OH)D 농도 20 ng/mL 미만 대상자에게 3개월 간격으로 200,000 단위의 비타민 D3를 근주하였을 때, 혈중 비타민 D 농도를 증가시키고 유지시키는데 기여하였다.13 1회 100,000 단위 투여가 최대 10 ng/mL 정도 상승시킬 수 있다는 점을 토대로 다음과 같은 근주에 대한 의견을 제시할 수 있다.

- 25(OH)D 20-30 ng/mL: 100,000 단위 3개월에 1회투여

- 25(OH)D 20 ng/mL 미만: 200,000 단위 3개월에 1회투여

이 방법의 골절 예방에 대한 효과는 추가 연구가 현재 진행 중이다.

6개월 이상 장기간 간격으로 시행하는 500,000 단위 이상의 고용량 비타민D 경구 치료는 낙상 및 골절의 위험도가 증가한다는 보고가 있어 권장하지 않는다. 비타민 D 중독은 하루 4,000 단위 이상을 장기간 복용하면 발생할 수 있다.

비타민 D 부작용에는 고칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 혈관과 연부조직 석회화, 신결석증이나 신석회화증 등이 있다.

비타민 D 보충 시 심혈관 질환, 당뇨병, 일부 암이 예방될 수 있다는 관찰연구가 있으나 아직 이를 뒷받침할 수 있는 임상 연구가 없어, 비타민 D 보충 시비골격계에 대한 영향은 아직 근거가 부족하다.

 

3. 운동

의사는 골다공증성 골절 환자에게 골다공증의 관리와 골절 예방을 위해 운동을 권장한다. 운동으로는 체중부하 운동과 근력 운동을 중심으로 권장한다. 운동은 민첩성, 근력, 균형 감각을 좋게 하여 낙상위험을 낮추어 준다.

체중부하운동에는 걷기, 조깅, 태극권, 계단 오르기, 댄스, 테니스 등이 있다. 체중부하운동은 개개인의 심폐지구력, 관절기능 등을 고려해 안전한 범위에서 초기 운동량을 정해 시작하고 점진적으로 증가시킨다.

근력운동에는 기구(역기, 아령, 모래 주머니 등)를 이용한 운동과 체중을 이용한 운동(팔 굽혀 펴기, 무릎 굽혔다 펴기 등)이 있고, 요가 필라테스 등이 대표적이다. 근력 운동은 손상 없는 안전한 범위에서 시작해 점차 운동강도를 증가시킨다. 같은 동작을 8~20회 실시하고 1~2분 휴식한 뒤 다시 8~20회 실시한다. 근력운동은 역시 손상이 없는 안전한 범위에서 시작하여 점차 운동 강도를 증가시킨다. 10~18주를 근력 운동을 실시하면, 근력은 20% 정도 증가하지만, 운동을 계속하지 않으면, 12주 후 얻은 근력의 70%를 잃어버리게 된다.

균형감각을 향상시킬 수 있는 운동에는 짐 볼(Gym ball)을 이용한 운동이나 태극권, 스포츠댄스 등이 있다. 골다공증 환자는 안전을 위해 안전을 위해 효율성보다 안전성을 우선적으로 고려해야 하고, 운동 전 준비운동과 정리운동을 반드시 그리고 충분히 포함해야 한다.

 

4. 낙상 예방

해마다 65세 이상의 노인 10명 중 4명은 낙상을 경험하고, 이 가운데 40% 정도에서는 의학적 치료가 필요할 정도의 부상을 입는다. 골절이 있는 골다공증 환자가 병원을 방문할 때마다, 의사는 다음 질문을 통해 낙상의 위험도에 대한 선별검사(Screening)를 시행한다.

- 지난 1년 동안 2회 이상의 낙상이 있었는가?

- 보행이나 균형 유지에 문제가 있는가?

선별 검사에서 낙상의 위험도가 높은 경우 다면적 낙상 평가를 하여, 이를 토대로 필요한 중재를 한다. 다면적 낙상 평가로 아래 항목을 확인한다.

- 복용 약물

- 시력

- 근력

- 심혈관계 평가

- 신체기능 평가

- 인지기능 평가

- 배뇨 장애

- 낙상 위험 환경

시력 이상이 있는 경우, 안경을 착용하거나 시력 교정을 위한 치료(백내장 수술 등)를 적극적으로 한다. 어지럼증이나 거동의 불편함을 증가시키는 심혈관질환이나 신경질환이 있는 경우 이에 대한 치료를 적극적으로 한다.

진정효과나 실신위험이 있는 약물을 복용하는 경우 해당 약물사용의 필요성을 재고하고, 약물을 사용할 때는 최소 용량에서 시작하여 서서히 증량한다.

모든 골절이 동반된 골다공증 환자에게는 반드시 낙상을 예방하기 위한 운동과 식사, 환경개선을 반드시 권고한다. 칼슘과 비타민 D 섭취는 낙상과 골절의 예방에 중요하다. 또, 근력과 균형감각을 유지하기 위한 운동을 권고한다. 유산소운동이나 지구력강화운동도 도움이 되며 태극권이나 댄스와 같은 단체운동도 도움이 된다.

침상 안정이 필요한 경우, 그 기간과 횟수를 최소화하고, 침상 안정 중에도 하지 근력운동을 실시하도록 교육한다.

골다공증 환자의 낙상 예방을 위해 다음과 같은 환경을 개선한다.

- 눈오는 날, 비오는 날, 추운 날의 외출은 자제한다.

- 집 안 바닥에 깔린 미끄러운 장판, 나무 바닥, 타일, 카펫은 미끄럽지 않은 것으로 교체한다.

- 가능한 한 온돌식보다는 가구를 이용한 좌식 생활을 추천한다.

- 집안에 걸려 넘어질 수 있는 전선, 문지방, 가구나 물건은 치우도록 한다.

- 욕실과 계단에는 손잡이나 레일을 설치한다.

- 집안에 어두운 곳은 조명을 조정하고 강화하여 밝게 바꾼다.

- 신발은 환자의 발에 잘 맞는 것을 선택하고, 신발 바닥에 미끄럼 방지 장치가 되어 있는 것을 사용한다.

 

5. 금연과 절주

흡연은 장에서 칼슘 섭취를 감소시키고 칼슘 대사에 영향을 주는 호르몬의 농도를 변화시켜 골밀도를 감소시키므로 골다공증의 예방과 치료를 위해 금연을 적극 권고한다.20 흡연은 뼈뿐 아니라 건강에 해로우므로 반드시 끊도록 한다.

과도한 음주는 뼈 건강에 해롭고 낙상의 위험을 증가시키므로 적정량 이하 섭취를 권장한다. 적정 음주량은 여성의 경우 1일 2단위, 남성의 경우 3단위 이내이다.

 

6. 칼슘과 비타민 D 이외의 영양

저체중은 골다공증과 골절의 위험인자이다. 저체중(체질량지수가 18.5kg/m2 이하)인 경우 정상범위가 될 때까지 점진적으로 체중을 증가시키도록 권고한다.

체중 감량은 골밀도도 감소시킬 수 있다. 골다공증이 있거나 고령인 경우 지나치게 빠른 속도로 감량하거나 과도한 체중감량을 하지 않아야 한다. 체중을 감량할 때에는 체중 부하 운동과 칼슘 보충을 충분히 시행한다.

골다공증 환자에게 하루 체중 1 kg당 1 g의 내외의 단백질 섭취를 권장한다. 단백질이나 섬유소의 섭취가 지나칠 경우 칼슘 흡수를 저해할 수 있으므로 과도한 섭취는 피하도록 권고한다.

소금은 1일 5 g 이하로 섭취하도록 권장한다. 지나친 염분섭취는 신장을 통한 칼슘배설을 증가시킨다.

비타민 K가 많은 음식(녹색채소, 과일, 고기, 발효식품 등)도 도움이 될 수 있다. 비타민 K는 오스테오칼신의 합성을 촉진하여 뼈의 미네랄화에 중요한 역할을 하며 골절치유에도 필요한 성분이다.

식물성 여성호르몬(Phytoestrogen)이 골다공증에 미치는 영향은 근거가 부족하다. 골절이 동반된 골다공증 환자에서 식물성 여성호르몬이 포함된 건강 보조식품은 권고하지 않는다.

커피를 포함한 카페인 음료는 마시지 않거나 하루 2잔 이하로 제한한다.

카페인은 소변으로 칼슘배설을 촉진하며 1일 4잔(표준량 1잔=8Oz, 240 mL) 이상 마시는 경우 골밀도를 감소시킬 수 있다. 단, 홍차, 녹차 등은 카페인이 포함되어 있지만, 섭취는 제한할 필요가 없다. 차는 종류에 상관없이 10년 이상 섭취하면, 골밀도가 증가한다는 보고가 있다.

사이다, 콜라를 비롯한 탄산음료는 인산이 포함되어 있어 장에서 칼슘 흡수를 방해하므로, 뼈 소실을 증가시킬 수 있다. 탄산음료의 섭취를 권고하지 않는다.

 

7. 요약

칼슘과 비타민 D 섭취, 운동, 낙상 예방, 금연, 절주, 영양관리와 같은 생활 습관관련 요인의 관리는 골다공증과 골절 예방에 중요할 뿐 아니라, 골다공증 약물치료 여부와 관계 없이 권고하는 사항이다.

골다공증의 예방과 치료를 위해, 칼슘은 칼슘이 풍부한 음식을 통해 섭취하도록 권고하며, 그래도 부족한 경우는 칼슘보조제를 사용할 수 있다. 식품과 보조제를 포함해서, 칼슘 섭취의 하루 총 권장량은 칼슘 원소 기준 800~1,000 mg으로 한다.

충분한 비타민 D 체내 합성을 위해 최소 하루 20분 이상 햇볕에 피부를 노출하도록 권고하고, 부족한 경우, 비타민 D 보조제를 사용한다. 비타민 D 보조제의 1일 권장량은 800 단위 이상으로 하고 비타민D 농도(25(OH)D)는 30ng/mL 이상으로 유지한다.

운동은 골밀도를 유지하고 낙상위험을 낮추어 골절을 예방하고 골절 후 회복기간도 단축시킨다. 운동은 체중부하운동과 근력운동을 함께 하되 안전하게 할 수 있도록 권고한다.

환자 방문 시마다 낙상위험에 대한 선별검사를 하고 이상이 있는 경우 다면적 낙상평가를 시행하고 중재한다.

반드시 금연하고 과도한 음주를 하지 않도록 한다.

저체중이 되지 않도록 하고, 체중 1 kg당 하루 1 g의 단백질을 섭취한다. 카페인 음료를 제한하고 과도한 염분 섭취를 피하도록 권고한다.

 

<대한골다공증학회 ‘골절을 동반한 골다공증의 진료지침’ 中>

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