요양급여 적정성평가가 질병 중심에서 의료 질 중심, 맞춤형 평가로 개선된다.
건강보험심사평가원 평가운영부는 18일 출입기자협의회와의 기자간담회에서 2020 요양급여 적정성 평가 중기 발전 방향에 대해 설명하는 시간을 가졌다.
성과연동 지불체계 고도화, 가감지급 체계 개편
심평원은 2020년까지 요양급여 적정성 평가 중기 발전 방향을 마련하고 평가 개선을 추진하고 있다.
이는 기존 질병, 시술 중심에서 국가차원의 질 향상 목표 중심으로 패러다임을 전환하는 것으로, 의료 질 기반의 평가 프레임 6개 영역, 18개 목표를 설정했다.
이를 위해 평가 영역이 의과 중심에서 치과, 한방 등 전체 영역으로 확대되며, 성인 중심에서 생애 주기별 의료특성을 고려한 맞춤형 평가, 일반 중소병원의 특성을 고려한 맞춤형 평가 등이 추진된다.
성과연동 지불체계도 의료 질 향상 유도를 위해 가감지급 체계 개편, 중소 병의원 중심으로 인센티브가 확대될 방침이다.
평가 허브기관으로서의 역할도 강화된다. 평가1실 평가운영부 국선표 부장은 이에 대해 “정부, 공단, 지자체, 소비자 단체 등 여러 기구가 정보를 각각 수집하고 있다보니 전체적인 통계의 미비함이 있어서 평가 기관간의 공조체계를 마련이 필요하다”며 “평가정보의 통합적 관리 및 활용을 위해 장기적으로 국가단위의 평가 정보 플랫폼을 구축하고자 한다”고 밝혔다.
이러한 발전 추진을 위해 지난해 ‘중앙평가위원회’의 기능과 역할을 격상하여 ‘의료평가조정위원회’로 변경하고, 기존 비공식 ‘전문가 자문단’을 공식 심의기구로 격상해 의료평가조정위원회 산하 24개 ‘평가분과위원회’로 신설했다. 특히 의료평가조정위원회는 의약계 대표, 공익대표, 건강보험대표 간 동수(6:6:6 총 18명)으로 구성해 공정한 의사결정을 담보토록 했다. 이를 통해 향후 신규평가 항목 선정시 의료평가조정위원회 심의를 통해 평가에 대한 수용성과 신뢰성을 확보해 나간다는 복안이다.
‘평가항목 생애관리’ 수립…올해 ‘고혈압·당뇨병·대장암’ 대상
또한 변별력 없는 평가항목은 과감하게 개선해 나간다. 이를 위해 올해 평가도입부터 종료까지의 체계적인 관리방안인 ‘평가항목 생애관리’ 계획을 수립, 지난 9월 의료 단체와 간담회를 통해 구체적인 운영방안에 대해 논의 중이다.
평가항목 생애관리는 평가항목의 성과달성 기준을 설정해 목표한 성과를 달성한 평가항목에 대해 다양한 분야 전문가들이 의약학적 필요성, 사회적 요구도 등을 심층적으로 검토해 평가 종료, 모니터링으로 전환, 국가단위 관리 등으로 방향을 재설정하는 것이다.
올해는 고혈압, 당뇨병, 대장암 등 평가를 시작으로, 매년도 4차 이상 평가를 수행한 평가항목으로 관리대상을 확대하여 2020년에는 전체 평가항목에 생애관리를 적용할 예정이다.
평가항목 생애 관리를 담당하는 평가관리부 평가2실 박인실 부장은 “올해 우선적으로 지표가 천장에 다 닿아있는 대상들을 먼저 검토할 것”이라며 “예를 들어 대장암의 경우는 의료계 기록, 환자 설명, 통증 관리 미흡한 부분 있었는데, 그 부분의 질을 높이자는 의미에서 평가를 진행, 4차 평가를 통해 질이 향상됐으므로 우선적으로 평가가 이뤄지는 것”이라고 말했다.
이 같이 올해 고혈압, 당뇨병, 대장암을 먼저 시작해 문제점이나 검토를 진행하고, 내년에는 총 14항목으로 넓혀나간다는 방침이다.
성과연동지불체계도 고도화된다. 심평원은 2011년부터 급성기 뇌졸중, 수술예방적 항생제 사용, 약제급여 평가 등 6항목에 대해 가감지급을 실시하고 있고, 고혈압, 당뇨병 평가를 통해 양호기관을 선정해 인센티브를 지급하고 있다.
추후에는 성과연동지불체계의 실효성 확보를 위해 ‘가감지급제도 중장기 방안 마련연구(2017년 예정)을 통해 가감지급 체계 개편 및 유사 보상제도(행정비용보상, 가감지급사업 등)와의 연계방안 등도 마련한다는 계획이다.