[학술특집] 급성 췌장염 진료 권고안

 필자 - 고동희, 김종혁, 이진(한림대의대 내과), 최호순(한양대의대 내과)

급성췌장염은 췌장의 가역적인 염증성 질환으로, 여러 원인에 의해 선방세포(acinar cell)가 손상되어 췌장에 국소적 염증이 발생하여 췌장 주변 조직과 타 장기까지 손상을 미치는 질환이다.1 급성 췌장염은 대부분 경증으로 양호한 경과를 보이지만, 약 15~20%정도에서는 중증으로 진행되어 20%내외의 사망률이 보고되기도 한다. 그러므로, 췌장염으로 인한 사망률과 이환율을 낮추기 위해 전 세계적으로 진단과 치료에 대해 많은  연구가 진행되고 있다.

급성 췌장염은 급성의 상부 복통과 췌장 효소 수치의 상승, 췌장염의 영상 소견이 있을 때 진단하게 된다. 그러나, 전형적인 증상과 영상 소견, 췌장 효소 수치의 급격한 상승 등이 쉽게 나타나는 경우도 있지만, 검사 결과가 모호하거나 다른 복부 질환과의 감별이 필요하여 진단이 어려운 경우도 많다. 정확한 진단과 원인에 대한 감별이 되어야 급성 췌장염의 중등도를 파악하고 적절한 치료를 할 수 있기 때문에 췌장염의 치료는 우선 정확한 진단이 매우 중요하다.

췌장염에 대한 많은 연구를 바탕으로 세계 여러 나라에서 이에 대한 가이드 라인을 만들어 사용하고 있으며 그중에 진단에 대한 기준도 포함되어 있다. 최근, 일본, 이탈리아, 미국 및 영국에서 발표한 급성 췌장염의 가이드라인은 어느 정도 적절하다고 평가되고 있으며, 이에 이들 가이드라인을 바탕으로 진단 방법과 기준에 대한 최근 연구 결과 등을 검토 및 비교해보고 우리나라에 맞는 급성 췌장염의 진단에 대한 권고사항을 제시하고자 한다.

진단 기준

급성 췌장염의 진단 기준은 어느 나라에서나 비슷하게 제시하고 있다. 이런 진단기준은 중증의 급성 췌장염 환자가 의식이 없는 상태에서 내원하거나 증상 발생과 내원시기에 차이에 따른 췌장 효소 수치가 정상인 경우에도 진단을 내릴 수 있다. 그러나, 이런 진단 기준에 부합되더라도 다른 급성 복통을 일으킬 수 있는 질환(위장관의 천공, 급성 담낭염, 장마비, 장간막동맥 허혈 혹은 경색, 급성 대동맥 박리, 급성 심근경색)에 대한 감별은 반드시 필요하다.

 권고사항

임상 증상과 징후

급성 췌장염을 의심하는데 있어 가장 중요한 증상은 급성 췌장염에 부합되는 상복부의 급성 복통이다. 약 90% 이상의 급성 췌장염 환자에서 복통을 호소하며, 40%~70%에서는 등으로 방사되는 전형적인 복통을 호소한다. 이 복통의 특징은 시작과 동시에 30분 안에 빠르게 최고조로 이르게 되어 참기 어려울 정도의 통증을 유발하며 호전 없이 24시간 이상 지속된다. 신체검사에서는 복부에 심한 압통이 있으면서 때때로 복부의 긴장(abdominal guarding)이 동반된다. 한 연구에 의하면 통증은 주로 상복부에서 나타나고 그 다음으로 전반적인 복통을 호소하는 경우가 많고, 압통은 주로 전반적인 압통을 호소하며 다음으로 상복부나 우상복부 압통을 호소하는 경우가 많았다. 드물지만 모든 환자에서 복통이 나타나는 것은 아니다. 중증의 급성 췌장염 환자를 분석한 연구를 보면, 30-40%정도에서 전형적인 복통 증세를 나타내지 않아 부검으로 급성췌장염이 진단되었다. 이는 복통이 없이 혼수상태나 다발성 장기 부전 상태로 내원하여 진단이 어려웠기 때문이다.

복통 외에 나타나는 증상과 징후는 식욕부진, 오심과 구토, 고열, 장음의 감소 등이 있다.

 권고사항

임상적으로 급성 췌장염이 의심될 때 혈청의 췌장 효소상승은 진단에 중요한 역할을 한다. 췌장효소 중에 전 세계적으로 주로 사용되고 있는 것은 혈청 아밀라아제 검사이다. 그러나, 여러 비교 연구의 결과를 보면 리파아제가 아밀라아제에 비해 민감도는 비슷하지만 특이도는 더 우월한 것으로 보고하고 있다. 그러므로, 급성 췌장염의 진단을 위해서는 혈청 아밀라아제 보다 리파아제가 더 추천된다.

▲ 혈청 아밀라아제

혈청 아밀라아제는 응급으로 검사 결과를 확인할 수 있어서 과거부터 급성 췌장염의 진단에 많이 사용되고 있다.

혈청 아밀라아제의 근원은 췌장이 약 40%정도를 차지하고 있고 나머지는 주로 침샘과 다른 부분이 맡고 있다. 그러므로, 혈청 아밀라아제 상승은 급성 췌장염이 아닐 수 있어 다른 질환이나 상태에 대해서 고려해야 한다(Table 1).

혈청 아밀라아제 민감도와 특이도는 기준에 따라 변하게 되는데 기준을 정상의 상한치에 두면 민감도는 91.7~100%이고 특이도는 71.6~97.6%인데 반하여, 기준을 높여 1000 IU/L로 하면 특이도는 100%까지 올라가나 민감도는 60.9%까지 낮아진다. 그러므로, 대부분의 교과서나 전문가들의 의견은 적어도 정상 상한치의 3배 이상을 제시하고 있고, 이렇게 하였을 때 응급실에 내원한 500명의 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 민감도는 85%, 특이도는 91%였다.

혈청 아밀라아제는 급성 췌장염이라도 상승하지 않는 경우가 있는데, 이는 혈청 아밀라아제가 급성 췌장염 발생후 바로 감소하기 때문에 경한 급성 췌장염에서 혈액 검사시기가 늦어진 경우, 만성 췌장염 특히 알코올성 만성 췌장염의 급성 악화의 경우, 중성지방의 상승이 검사를 방해하여 고중성지방혈증이 있는 경우에는 높게 나오지 않을 수 있다.16-19 반대로 혈청 아밀라아제는 신부전이 있거나 macroamylasemia 같은 췌장질환이 아닌 경우에도 상승 할 수 있다(Table 2).

 


혈청 리파아제

혈청 리파아제는 췌장염의 진단에 있어서 혈청 아밀라아제보다 우수한 것으로 알려져 있다. 왜냐하면, 특이도에 있어서 혈청 리파아제는 췌장 외에는 리파아제에 영향을 줄 다른 중요한 근원이 되는 장기가 없고, 민감도에 있어서 혈청 아밀라아제에 비해 더 오래 동안 수치가 상승되어 있기 때문이다. 연구에 따라 차이가 있지만 급성 췌장염의 진단에 대한 민감도는 85~100%, 특이도는 84.7~99.0% 정도로 알려져 있다.13 혈청 리파아제도 급성 췌장염 이외의 상태에서도 상승 할 수 있는데 특히 신부전이 있을 때 아밀라아제와 마찬가지로 신장 기능의 저하에 의해 제거기능이 감소하여 수치가 상승하게 된다. 크레아티닌 청소율이 13 mL/min ~ 39 mL/min에서 아밀라아제는 반수이상, 리파아제는 1/4 정도에서 증가되어 있다.

이 또한 리파아제가 아밀라아제보다 우수한 점이다. 혈청아밀라아제와 리파아제를 같이 검사하였다고 해서 진단의 정확도가 높아진다는 보고는 없다. 췌장염이 한번 진단되면 두 검사를 매일 검사하는 것은 병의 경과나 예후를 판단하는 것에 큰 도움을 주지 않는다.

▲ 다른 췌장 효소 검사

진단 방법으로 현재 여러 가지 췌장 효소 검사가 혈액이나 소변으로 측정되고 있다. 이에 해당하는 것이 아밀라아제 isoenzyme, phospholipase A2, elastase1, anionic trypsinogen(trysinogen-2) 등이 있다. 최근 몇몇의 연구에서 다른 췌장 효소 검사가 좋은 임상 결과를 보여주고 있으나 여전히 임상적으로 사용하고 있지는 않다.

 권고사항 

영상 검사

췌장 효소 검사의 민감도나 특이도가 급성 췌장염을 진단하는데 많은 도움을 주지만 확진 하는 검사가 아니므로 수치가 많이 상승하지 않는 경우는 진단하는데 어려움이 있을 수 있다. 이럴 때 영상 검사, 특히 복부 CT (Computed tomography)가 진단을 확진하는데 도움을 준다.

▲ 단순 흉부와 복부 촬영

단순 흉부와 복부 촬영으로 급성 췌장염을 진단 할 수는 없다. 하지만, 이는 소화관 천공 등의 감별에 도움을 주며 병의 경과를 판단하는데 중요한 검사이다. 그러므로, 모든 급성 췌장염이 의심되는 환자에서 촬영하는 것을 추천한다. 하지만 영국의 가이드 라인에서는 추천하지 않는다.

▲ 복부 초음파

복부 초음파 검사로 췌장의 비대, 췌장 주변의 염증 변화, 복수 등 급성 췌장염의 소견을 관찰할 수 있다. 하지만, 주변 장관의 공기로 인해 정확한 검사를 시행하기가 어려운 경우가 있을 수 있다. 그러므로, 복부 초음파 검사의 주요 목적은 급성 췌장염의 진단보다는 담낭 담석이나 총담관 담석에 의한 총담관의 확장을 확인하는데 있다. 담석성 급성 췌장염 환자에서 복부 초음파가 담석을 확인하는 민감도는 70%정도로 좀 낮지만, 회복 후 다시 실시하면 더 좋아진다는 보고가 있다.

급성 췌장염 환자에서 복부 초음파 검사는 원인을 밝히는데 도움을 줌으로 검사하는 것을 추천한다. 하지만, 영국이나 이태리 등 다른 나라에서는 진단에는 큰 도움을 주지 못하므로 진단 목적으로 추천하고 있진 않다.

▲ 복부 CT

복부 CT는 급성 췌장염을 확진 하는데 있어 가장 좋은 검사이다. 다른 복부 질환들을 감별할수 있고, 췌장염의 중증도를 결정하고, 합병증을 확인 할 수 있는 영상 검사이다. 최근에는 multidetector CT (MDCT)의 사용으로 정확도가 증가하고 있다. 급성 췌장염을 나타내는 복부 CT 소견으로는 췌장의 비대, 췌장 실질의 불균질(heterogeneity), 췌장 주변의 stranding, 췌장 주변의 액체 저류 등이 있으며, 조영제를 사용하면 췌장 괴사를 확인할 수 있다. 더욱이, 복부 CT 검사는 급성 췌장염의 원인을 확인하는데 중요한 단서를 제공한다. 예를 들면, 총 담관에 담석이 보이거나, 만성 췌장염 환자에서 췌장의 석회화가 관찰되거나, 췌장암을 시사하는 종괴가 관찰되는 경우 등이 있다.

그러나, 일부 연구에서 CT 촬영 중에 사용하는 조영제가 췌장의 미세순환에 영향을 주어 췌장염을 악화시킨다는 보고가 있어 논란이 있다. 아직까지는 이에 대해 확실하게 결정되지는 않았지만, 모든 급성 췌장염 환자에서 복부 CT 검사가 필요하지는 않고 다른 방법으로 급성 췌장염을 진단하거나 다른 질환을 배제하는데 문제가 없다면, 췌장염의 중증도를 가장 정확하게 알 수 있는 발생 2-3일 후에 검사하는 것이 좋다. 그리고, 환자가 장기 부전이 지속되거나, 폐혈증의 소견을 보이거나, 임상적으로 악화되는 경우 췌장염 발생 6-10일에 추가적으로 복부 CT를 검사할 수 있다.

▲ 복부 MRI

복부 MRI (Magnetic resonance imaging) 검사는 복부 CT 만큼이나 진단에 있어 정확하고 합병증이나 췌장의 괴사, 증증도 평가에도 좋은 검사이다. MRCP (Magnetic resonance cholangiopancreatography)는 담췌관의 해부학 구조를 파악하고 작은 담관 담석을 확인할 수 있으며 조영 MRI로는 출혈성 췌장 괴사를 감별하는데도 유용하다. 하지만, 실제로 중증의 환자를 상대로 검사하기는 어려운 점이 있다.

▲ ERCP

ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)는 시술과 관련된 합병증으로 인해 급성 췌장염의 진단을 목적으로 시행하지 않는다.

단, 담석성 췌장염에 한해서 내시경 치료를 고려하여 시행할 수 있다.

 권고사항 

급성 췌장염으로 진단된 이후에 가능한 빨리 원인에 대한 평가를 시작하여야 한다. 이는 급성 췌장염의 원인은 다양하며 밝혀진 원인에 따라 치료 방침이 바뀔 수 있기 때문이다. 특히 담석에 의한 췌장염인 경우는 ERCP 시행여부를 결정하여야 하기 때문에 가장 우선적으로 확인하여야 한다.

이런 원인에 대한 평가로는 우선 환자의 과거력과 가족력을 확인하여야 한다. 담석의 병력, 음주력, 고지혈증, 췌장염의 병력, 췌담도계 수술이나 ERCP 시술 여부, 약물 복용력, 감염병력, 외상 등에 대해 확인하여야 하고, 대사성 질환이나 자가면역성 질환의 병력이나 가족력에 대해서도 확인하여야 한다.

혈액 검사로 빌리루빈, ALT, AST, 알칼리인산분해요소(alkaline phosphatase)등을 측정하여 담석성 췌장염을 감별해야 한다. ALT가 150IU/L이상인 경우나 빌리루빈, 알칼리인산분해요소, γGTP, ALT, ALT/AST중에 3개 이상 증가된 경우도 담석성 급성 췌장염일 가능성이 높다. 중성 지방이 1000mg/dL 이상 증가한 경우에는 고지혈증에 의한 췌장염가능성이 높으며, 고칼슘혈증이 있으면 부갑성선 기능항진증 등도 생각해보아야 한다.

영상 검사로는 복부 초음파가 담낭 담석이나 담도 확장 등을 확인하여 원인을 아는데 도움을 주지만 주변 소화관의 공기로 인해 정확한 관찰이 어려우므로 복부 초음파에 이상이 없다고 담석성 췌장염을 배제하기는 어렵다.

복부 CT는 앞에서 언급한 바와 같이 진단과 동시에 종양이나 외상 등 여러 가지 원인에 대해 평가 할 수 있지만, 담관 담석의 확인은 민감도가 40~53%정도로 낮아서 적당하지 않다.
MRI/MRCP는 ERCP에 비해 비침습적이고 췌장염을 악화시키지 않으면서도 다소 조기에 담관 담석 여부를 확인할 수 있는 좋은 검사이다. 그러므로, 초음파나 CT에서 담석이 확인 되지 않지만 담석성 췌장염이 의심될 때 MRI/MRCP 검사를 적극적으로 고려해 볼 수 있다. 또한 이 검사를 통하여 분할췌나 담췌관 합류이상 같은 소견도 확인 할 수 있다. 내시경 초음파(Endoscopic ultrasonography)는 총담관 담석을 확인하는데 있어 복부 초음파보다 우월하다. 내시경 초음파는 기존의 복부 초음파로 총담관 담석 여부를 확인하지 못하였을 때 환자가 안정되면 검사를 시행한다. 복부 초음파가 원인을 밝히지 못한 경우의 59~78%에서 내시경 초음파로 총담관 담석을 진단할 수 있었다. 총담관 담석 이외에도 내시경 초음파는 만성 췌장염, 췌장암, 췌관내 유두상점액종양, 담췌관 합류이상, 분할췌 등의 진단에도 도움을 주며, 따라서 원인을 평가하는데도 유용하다. ERCP는 췌장염을 악화시킬 위험이 높기 때문에 시행하지 않는다. 하지만, 황달, 담도염 등이 있거나 총담관 담석이 의심되는 담석성 췌장염 환자에서는 담석에 대해 치료 목적으로 시행할 수 있다. 그 외에도 원인을 모르는 재발성 췌장염 환자에서 미세담석 여부를 확인하기 위한 담즙 채취나 췌장의 세포진 검사 유두부 괄약근 이상여부를 확인하기 위한 유두부 압력측정(manometry) 검사등을 시행 할 수 있으나 이탈리아 가이드 라인에서는 췌장염 발생의 위험성 때문에 추천하지 않는다.

 권고사항

담석성 췌장염

담석성 췌장염은 담석에 의해 유두부의 공통관이 막혀 췌장액의 배출에 문제가 생기거나 담도염과 관련된 염증이췌장에까지 직접적으로 영향을 주어 생긴다. 담석성 췌장염을 의심하는 경우는 앞에서 기술한 바와 같이 혈액 검사에서 ALT가 150 IU/L 이상인 경우나 빌리루빈, 알칼리 인산분해요소, γGTP, ALT, ALT/AST 중에 3개 이상 증가된 경우, 복부 초음파나 복부 CT에서 담석이 보이거나 총담관의 확장이 관찰되는 경우이다. 그러므로, 담석성 췌장염의 진단을 위해서는 일차적으로 혈액 검사와 복부초음파 검사를 고려하여야 한다. 그러나 복부 초음파 검사는 총담관 담석을 관찰하기 어려운 점이 있으므로 혈액검사에 이상이 있지만 복부 초음파에서 총담관을 자세히 관찰하기 어려우면, 더 민감도가 높은 MRCP나 EUS 검사를 시행하여야 한다.

▲ 내시경 치료

급성 췌장염 환자에서 담석성 췌장염이 의심될 때 조기에 ERCP를 시행하는 것은 항상 실제 임상에서 결정하기 어려운 문제이다. 대부분의 가이드 라인에서 담석성 췌장염이 강력히 의심되는 환자가 담도염이 있거나, 담도 폐쇄가 지속되는 경우 조기에 ERCP를 시행할 것을 추천한다. 그러나, 담석성 췌장염이 의심되는 중증의 췌장염환자에 대한 조기 ERCP 시행은 미국과 영국 가이드 라인에서만 추천하고 있다.

실제로 ERCP와 유두부 절개술을 시행하는 것이 과연 얼마나 이로운 것에 대한 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial)에 대한 한 메타 분석에 따르면 경증의 췌장염 군과 중증의 췌장염 군으로 나누어 분석 하였을 때 중증의 췌장염 군에서 사망률의 감소는 보이지 않았으나 합병증의 발생을 의미 있게 줄였다. 그러나 다른 메타 분석에서는 담도염이 없는 췌장염 환자를 대상으로 분석 하였을 때 조기에 시행한 ERCP와 유두부 절개술은 중증도와 상관 없이 합병증 발생과 사망률을 감소시키지 못했다.

최근에 Cochrane library에서 발표한 메타 분석에 따르면 담석성 췌장염의 조기 ERCP 시행에 대해 각각의 세부그룹으로 나누어 분석하였을 때 중증의 췌장염 환자에서는 사망률과 합병증 발생률에 차이가 없었으나, 담도염이 있는 환자는 사망률과 합병증이, 담도 폐쇄가 있는 환자는 국소적 합병증이 의미 있게 감소하였다.38 시술 시간에 대한 비교 연구에서는 발생후 24~48시간 이내에 시행한 군에서 48시간 이후에 시행한 군에 비해 조기 합병증이 낮았고, 전반적인 합병증의 발생도 낮았다. 이상의 연구들로 볼 때 조기에 ERCP와 유두부 절개술을 시행하는 것은 중증의 담석성 췌장염이면서 담도염과 같은 담관의 폐쇄가 의심되는 환자에서 시행하는 것이 유용하겠다.

담석성 췌장염 환자 중에 담낭 절제술을 시행하기에는 고령이거나 수술 위험도가 높은 경우에 유두부 절개술만 시행하고 담낭절제술을 시행하지 않고 관찰하는 것에 대한 여러 논의가 있었다. 실제로 이에 대한 연구들을 보면, 유두부 절개술만 시행한 군은 담낭 절제술을 시행한 군에 비해 담도계의 합병증의 발생은 증가하였지만, 췌장염의 발생은 크게 차이가 없었다. 무작위 대조군 연구에서는 70세 이상의 환자(평균 80세)에서 17개월 동안 관찰하였을 때 두 군에서 모두 췌장염은 재발하지 않았다. 하지만, 담도계 합병증은 유두부 절개술만 시행한 군은 21%, 담낭절제술을 시행한 군은 6%로 의미 있게 유두부 절개술만 시행한 군에서 높았다. 그러므로, 고령의 나이에도 담낭절제술 시행이 바람직하다고 결론지었다.41 또 다른 연구에서도 2년 동안 관찰하였을 때 췌장염의 재발은 없었지만, 담도계와 관련된 증상의 재발은 47%와 2%로 유두부 절제술만 시행한 군에서 높았다.42 그러므로, 담낭 절제술을 시행하지 못하는 경우가 아니라면 ERCP와 유두부 절개술만 시행하는 것은 추천하지 않는다.

 권고사항 

▲ 담낭 절제술

담석성 췌장염 환자는 췌장염의 재발을 예방하기 위해원인이 되는 담석이 있는 담낭을 제거하여야 한다. 위에서 기술하였듯이 담낭 절제술은 특별히 못하는 이유가 없으면 하는 것이 좋다. 하지만 담낭 절제술을 시행하는 시기에 대해서는 가능한 빨리 하자는 의견과 염증이 해결될 때까지 기다렸다가 하자는 의견이 있다. 이에 대해서 증상 발현 후 72시간 이내에 수술한 군과 3개월 이후에 수술한 군을 비교하였을 때 합병증 발생률과 사망률에 큰 차이가 없었다. 경증의 담석성 췌장염 환자에서 췌장염의 복통과 아밀라아제가 감소하기 시작하면 바로 복강경 담낭 절제술을 시행한 군과 복통이 없어지고 아밀라아제가 정상이 되면 수술을 시행한 군을 비교하였을 때 합병증 발생률은 차이가 없었고 입원 기간은 조기에 수술을 시행한 군이 더 짧았다. 그러나, 중등도 이상의 췌장염 환자에서는 경과를 보고 예정 수술(elective surgery)로 하는 것이 좋다.

또한 수술 시기는 처음 입원하고 퇴원 후에 기다렸다가 하는 경우 그사이 재발할 확률이 높아 처음 입원시기에 수술 하는 것이 좋다.

이상의 연구 결과들로 볼 때 경증의 담석성 췌장염의 환자의 경우에는 증상이 호전되기 시작하면 같은 입원기간 내에 복강경 담낭절제술을 시행하는 것이 좋고, 중증의 췌장염의 경우에는 염증 반응이 충분히 해소되고 임상적으로 호전된 후 시행하는 것이 좋다.

 권고사항  

결론

최근 생화학 검사의 발달과 영상 검사의 발달은 급성 췌장염의 진단에 많은 도움을 주고 있지만 실제 임상에서는 아직도 진단이 어려운 경우가 있다. 앞에서 기술한 가이드라인이 완벽하지는 않지만 급성 췌장염의 진단에 도움을 줄거라 생각한다. 그리고, 진단과 동시에 원인에 대한 평가를 적극적으로 시행하는 것이 매우 중요하고, 담석에 의한 췌장염인 경우 담도염이 있거나 담도 폐쇄가 의심된다면 조기에 ERCP를 고려해 보아야 한다.

급성췌장염의 진단과 치료에 있어서 현재도 계속해서 새로운 연구와 발전이 되고 있다. 그러므로, 앞으로도 계속해서 새로운 연구 결과에 따른 새로운 가이드라인이 소개될 것이므로 올바른 진단과 치료를 위해 이에 대한 지속적인 관심이 필요하다.

<논문협조 - 대한췌담도학회>